|
|
Door Lieneke Koornstra .
De zorg om
personeel en patiënt staat in de schaduw van de markt. Wie wordt daar
beter van? Kan het ook anders?
Borstkankerpatiënten krijgen lang niet altijd het beste medicijn
voorgeschreven en overlijden daardoor vroegtijdig. Waarom? Omdat in de
zorgsector de financiële winst vóór de zorg gaat. De inmiddels overleden
patiënten hebben hun meest kostbare bezit, hun leven, verloren aan de
goedkoopste behandeling.
Dat is nu het gevolg van de
marktwerking in de gezondheidszorg. Ziekenhuizen voeren met elkaar een
concurrentieslag waarbij zo veel mogelijk patiënten voor zo weinig
mogelijk geld in zo kort mogelijke tijd behandeld moeten worden. Om dat
te bereiken is het DBC-beleid ingevoerd. De D staat voor diagnose
(bijvoorbeeld staar), de B voor behandeling (laseren) en de C voor
combinatie (een controlebezoek).
Het DBC-beleid laat geen
enkele ruimte. Niet de wetenschappelijke onderbouwing en deskundigheid
zijn doorslaggevend bij het nemen van beslissingen, maar de financiën.
Reden waarom vaak de goedkoopste medicijnen worden voorgeschreven in
plaats van de beste. Wil de patiënt meer, dan moet hij zelf voor die
meerkosten opdraaien. Managers doen dat af als een kwestie van kiezen.
Alsof het de keus tussen een fiets en een Mercedes betreft, waarbij je
als je een Mercedes wilt moet bijbetalen. Afgezien van de tweedeling die
hierdoor veroorzaakt wordt tussen de verschillende inkomensgroepen,
vertrouwt de gemiddelde patiënt blind op een optimale behandeling. De
doorsneepatiënt heeft echter geen kennis van medicijnen, laat staan van
de kwalitatieve verschillen.
Patiëntonvriendelijk
Een ander schrijnend voorbeeld. Van artsen wordt verlangd dat ze
uitsluitend de ontstoken blinde darm zien die zij er zo goedkoop
mogelijk uit moeten halen. Dat gaat ten koste van de persoonlijke
aandacht voor de patiënt. Medewerkers worden beoordeeld op tijd- en
kostenbewust handelen. De knop moet bij hen om: iemand die altijd met
toewijding gewerkt heeft, moet zijn hart uitschakelen. Dat heet nu
professioneel handelen. Het is niet toegestaan de hele mens te zien,
alleen het te behandelen onderdeel. Ook ondersteunende diensten (zoals
medisch maatschappelijk werk, geestelijke verzorging, fysiotherapie en
diëtiek) worden wegbezuinigd.
Nog een patiëntonvriendelijk
voorbeeld. Twee ingrepen door artsen met verschillende specialismen
kunnen niet meer tijdens dezelfde narcose worden uitgevoerd. Een patiënt
moet dus twee keer onder het mes, wat óók nog eens extra kosten met zich
meebrengt.
Het systeem werkt zichzelf dus
tegen.
Volksverlakkerij
De nieuwe ziekenhuisorganisatie is duur geworden, met name in de
top. Ten koste van handen aan het bed, behandelmethoden, medicijnen en
apparatuur genieten directie en management van ongekend hoge salarissen.
Ze praten voortdurend over de noodzaak van bezuinigingen en efficiency
om de organisatie een goede concurrentiepositie te geven, maar zodra ze
niet meer met elkaar door één deur kunnen, rollen er koppen en moeten er
gouden handdrukken opgehoest worden.
 In een groot ziekenhuis kostte de
vertrekpremie van een directielid acht euroton (drie maal het
jaarsalaris van de minister-president). Iedereen kan bedenken dat dit
ten koste gaat van het zorgbudget. Het is volksverlakkerij nog over zorg
te spreken.
In het DBC-beleid komt de Z
van zorg dan ook niet voor: die past niet in het time- en
euromanagement. Naast dikke inkomens voor de zogenaamde hoogste echelons
is financiële gezondheid van het bedrijf hét criterium bóven
lichamelijke, psychische en geestelijke gezondheid van de patiënt.
Weliswaar wordt nog steeds
gesproken over zorg, maar dan niet over zorg betráchten maar over zorg
producéren. Zorg als product. Waanzinnig!
Een product is vervangbaar.
Blijkt een boek een misdruk dan kan de boekhandelaar een ander exemplaar
leveren; is de wijn kurks dan kan de ober een nieuwe fles opentrekken.
Maar als een chirurg het verkeerde been amputeert of een verpleegkundige
het infuus van een patiënt droog laat lopen, dan valt er niets meer te
ruilen of te vervangen. De schade kan worden verhaald, maar niet
ongedaan gemaakt. Zorg is uniek.
Het productdenken maakt zorg
tot koopwaar. Alsof de patiënt als klant in een winkel komt. Maar zo is
het niet. Het ziekenhuis is geen winkel. Mensen komen er alleen maar uit
noodzaak, als het niet anders meer kan. Afdelingen als oncologie,
dialyse, cardiologie, neurologie: daar hoop je toch nóóit te komen?! Een
patiënt met een basisverzekering krijgt voor zijn minimale premie een
minimale behandeling. Het idee dat doodzieke mensen moeten uitzoeken
waar ze het goedkoopst behandeld kunnen worden en daarmee, in het ergste
geval, ook nog eens hun eigen doodvonnis tekenen! Dat is toch geen zorg
meer?!
Verantwoordelijkheid
De verzorgingsmaatschappij is verleden tijd. De verantwoordelijkheid
voor lichamelijke, psychische en geestelijke gezondheid is veel meer bij
de mensen zelf komen te liggen. Ernstige gevolgen van bijvoorbeeld
zelfverwaarlozing, alcoholmisbruik en veelvreterij kunnen toch niet
worden afgeschoven op de verantwoordelijkheid van een ziekenhuis?
Probleem is in hoeverre de
hedendaagse mens al is toegerust om die verantwoordelijkheid te kunnen
dragen. Hier ligt een belangrijke voorlichtingstaak voor overheid,
ziekenhuisorganisaties, onderwijsinstellingen en
verzekeringsmaatschappijen.
Blijft de vraag in hoeverre
doodzieke mensen handelingsbekwaam kunnen worden geacht. Van iemand die
vreselijk lijdt kan en mág je niet verwachten dat die zijn eigen zorg
organiseert. Deze mensen kúnnen niet zonder zorg! En wáár kan die zorg
dan gevonden worden?
Dikwijls wordt vergeten dat in
de zorg altijd sprake is van een coproductie. De arts heeft de patiënt
genezen: complete onzin! De arts behandelt de patiënt en de patiënt
geneest, of niet. Lang niet alles is maakbaar. Piet ontvangt een
transplantatienier en die functioneert al langer dan 25 jaar, Jan krijgt
er ook een en die wordt nog dezelfde dag afgestoten. Marieke krijgt na
een mama-amputatie adjuvant chemotherapie en haar borstkanker
recidiveert nooit meer, bij Louise die exact dezelfde behandeling
onderging, worden drie maanden later uitzaaiingen in botten en longen
geconstateerd. Niet voor niets adviseren artsen hun patiënten zich niet
met anderen te vergelijken: ieder geval is immers anders.
Binnen een coproductie wordt
de patiënt met zijn eigen inbreng, kennis (beleving van lichaam, pijn,
klachten) en aandeel (genezing/niet genezing) collega/medewerker van de
behandelaars. Levert de patiënt niet de te verwachten bijdrage, dan
wordt behandeling zinloos. Zo is het voor een nefroloog dweilen met de
kraan open als een dialysepatiënt zijn vochtbeperking almaar
levensgevaarlijk overschrijdt. Als patiënt moet je de behandeling mee
máken. Waar een patiënt zijn verantwoordelijkheid niet neemt, pakt het
ziekenhuis die niet meer over.
Lijdend
voorwerp
In 1969 legde Elisabeth Kübler-Ross in haar eerste boek, Lessen
voor Levenden, de vraag voor of we met de concentratie op apparatuur
en bloeddruk bij een doodzieke patiënt nu meer of minder menselijk
worden. Zij stond aan de wieg van de holistische benadering en pleitte
voor patiëntgerichtheid. Daarmee zette zij zich af tegen de toen
heersende specialistgerichtheid waarin de patiënt werd gezien als een
ding dat op bevel A zei. De huidige tendens is marktgerichtheid. En
zoals reeds gesteld staan daarin begrippen als bedrijfsvoering, winst,
concurrentie en productie centraal. Zowel de patiënt als de behandelaar
worden in de praktijk met dit productdenken geconfronteerd.
 De prijs is bepalend: welk
ziekenhuis levert de goedkoopste waar? Door de verzakelijking worden
arts en patiënt in afgezonderde posities gedwongen: budget en tijd zijn
beperkt, protocollen moeten gevolgd. Patiënteninbreng past daar niet of
nauwelijks in. Het wordt een relatie van arts versus patiënt. Beiden
worden een object, een ding: de arts is het werktuig, de patiënt het
lijdend voorwerp. Het draait uitsluitend om de ziekte, het euvel, de
afwijking, het tekort. De patiënt wordt tot zijn lichaam, sterker nog,
tot een onderdeel daarvan gereduceerd. De long, de heup of de nier wordt
met behulp van een bepaalde techniek, methodiek behandeld. Tijdens de
behandeling is de patiënt passief. De houding van de behandelaar is
paternalistisch. Hij vult de zaken in: schrijft voor, legt vast
(eenzijdig in het dossier), dirigeert. De patiënt dient zich te
conformeren, aan te passen, ten koste van zijn vrijheid. De patiënt
voelt zich gebonden: zijn leven wordt volledig beheerst door de ziekte
en de behandeling. Al met al werkt het productdenken hospitalisatie in
de hand, maar de verantwoordelijkheid dáárvoor wordt buiten de
ziekenhuisdeuren geschoven. Onder andere naar verzorgings- en
verpleeghuizen.
Mee máken
Tegenover het productdenken staat het servicedenken. Hier is
socialiteit bepalend: ieder mens heeft recht op goede zorg. Het stoelt
op een fundament van barmhartigheid en mededogen. Er wordt gefocust op
een systeem waarbinnen de behandelaar en de patiënt met elkaar
samenwerken, op basis van wederzijds respect en vertrouwen. Beiden zijn
hier subject, een wezenlijke ander. In deze van Gij tot Gij-relatie
staat de zieke, dus de mens achter de ziekte, centraal. In plaats van
als een lichaam te worden behandeld (zonder contact te maken getempt, op
de po gesleurd en door de wasstraat gejaagd) wordt de patiënt in zijn
lichamelijkheid benaderd (met gevoel voor de totaliteit van deze unieke
mens). Hij wordt écht gezíen. Daarmee voelt hij zich uitgenodigd en
aangezet tot meedenken en meedoen, tot mee máken. Er vindt afstemming
plaats tussen behandelaar en patiënt. Daarin is ruimte voor de unieke
inbreng van de patiënt. De behandelaar vult vanuit zijn speciale
expertise niet in, maar aan: van lévensbelang omdat ieder ‘geval’ immers
anders is. En de patiënt past zich in dit geval niet aan zijn ziekte
aan, maar past de ziekte in zijn leven ín. In dit door ziekte veranderde
leven telt nog van alles, is van alles nog de moeite waard, zinvol. Dus
óók een coöperatieve houding. Het wordt de moeite waard om dóór te gaan,
om met nieuwe grenzen te werken, te spelen en wérkelijk te leven. Dit
biedt zowel voldoening aan de patiënt als aan de behandelaar en vormt
daarmee een bevestiging voor beider bestaan.
De behandelaar is hier behalve
deskundige óók médemens, medestander voor de patiënt. De ervaren
voldoening voorkomt tevens dat behandelaars (en ziekenhuizen) nog met
onvoldoendes worden beoordeeld. Een onvoldoende behandeling levert extra
kosten op: demotivatie, therapieontrouw, ernstiger klachten en misschien
zelfs juridische processen.
Zou het kunnen
dat servicedenken goedkoper is dan productdenken?
|
|
|
